Czym jest trichotillomania?
Trichotillomania to zaburzenie psychiczne charakteryzujące się niepowstrzymanym ciągnięciem włosów. Prowadzi do widocznych ubytków owłosienia na różnych częściach ciała. Osoby chore często odczuwają rosnące napięcie przed samym aktem wyrywania włosów, a po jego wykonaniu – ulgę lub zadowolenie. Trichotillomania wiąże się niekiedy również z innymi powtarzającymi się zachowaniami związanymi z włosami, takimi jak ich gryzienie, żucie, połykanie lub manipulowanie [1].
Badania nad trichotillomanią pokazują, że wiele osób niszczy przede wszystkim włosy na głowie. Czasem chorzy wyrywają także brwi, rzęsy, a nawet brodę. Zaburzenie może bowiem przybierać różne formy. Niekiedy dochodzi do subtelnego uszkadzania pojedynczych włosów, które umyka naszej uwadze. Innym razem mamy do czynienia z dramatycznymi ubytkami, które zmieniają wygląd osoby dotkniętej trichotillomanią [2].
Trichotillomania rzadko występuje jako jednostka niezależna. Zazwyczaj jest częścią bardziej złożonego zestawu zachowań zwanych powtarzalnymi zachowaniami skupionymi na ciele (ang. Body-Focused Repetitive Behavior, BFRB). Obejmują one powtarzalne, autostymulacyjne działania takie jak ciągnięcie, wyrywanie, gryzienie oraz drapanie włosów, skóry czy paznokci, prowadzące do fizycznego uszczerbku [3].
Skąd to się bierze?
W kontekście etiologicznych czynników wpływających na rozwój trichotillomanii identyfikuje się elementy genetyczne, temperamentowe oraz środowiskowe. Istotnych dowodów na wrodzone podłoże tego zaburzenia dostarczają badania nad monozygotycznymi bliźniętami, u których obserwuje się 38% współwystępowanie trichotillomanii. Analizy molekularne wskazują dodatkowo na mutacje genów zaangażowanych w procesy neurorozwojowe oraz w funkcjonowanie synaps. Z kolei prace neuroobrazowe ujawniają zmiany w gęstości istoty szarej w takich regionach mózgu jak prążkowie, hipokamp oraz ciało migdałowate. To może świadczyć o neuroanatomicznych korzeniach trichotillomanii [4].
W światowych klasyfikacjach medycznych — DSM-5 czy ICD-10 — trichotillomanię zalicza się do zaburzeń kontroli impulsów (czasami wiąże się ją z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi). Choć dowody naukowe nie są rozstrzygające, w literaturze medycznej pojawiają się różne teorie próbujące wyjaśnić, jak przebiega trichotillomania i jakie są najskuteczniejsze metody terapii [1].
Kryteria diagnostyczne trichotillomanii według DSM-5 i ICD
Zgodnie z najnowszymi wytycznymi zawartymi w DSM-5 trichotillomania jest klasyfikowana jako jedno z zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i pokrewnych. W przypadku Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób w wersji ICD-10 jest zaliczana do zaburzeń nawyków i popędów. Najnowsze wydanie tej klasyfikacji, ICD-11, również umieszcza trichotillomanię w kategorii zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i pokrewnych, dodatkowo wydzielając podgrupę zaburzeń zachowania o charakterze powtarzających się czynności skoncentrowanych na ciele [5].
Trichotillomania jest klasyfikowana w DSM-5 jako zaburzenie charakteryzujące się serią kryteriów, które obejmują [6]:
- powtarzające się działania polegające na wyrywaniu własnych włosów, prowadzące do ich znaczącej utraty
- częste próby ograniczenia lub całkowitego zaprzestania wyrywania włosów
- zauważalne cierpienie kliniczne lub zaburzenia w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym lub innych istotnych obszarach życia, będące wynikiem wyrywania włosów
- brak medycznych przyczyn wyrywania włosów, takich jak stany dermatologiczne
- wykluczenie, że wyrywanie włosów jest symptomem innego zaburzenia psychicznego
Kryteria diagnostyczne ICD-10 obejmują opis stanu charakteryzującego się znaczną utratą włosów, który wynika z ciągłego i powracającego impulsu do ich wyrywania, przy równoczesnym braku zdolności do powstrzymania się od tego działania. Podkreślono, że przed rozpoczęciem wyrywania włosów nie zaobserwowano stanów zapalnych skóry, a zachowanie to nie jest skutkiem urojeń czy omamów [6].
Należy również rozstrzygnąć, czy zachowanie polegające na skubaniu skóry powinno być zdefiniowane jako niezależna jednostka chorobowa w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-11). Niesie ono bowiem ze sobą duże ryzyko zdrowotne, takie jak poważne infekcje ogólnoustrojowe czy krwawienia. Sugeruje się, by w ramach światowego systemu klasyfikacji chorób używanego w podstawowej opiece zdrowotnej, skubanie skóry (dermatillomanię) i trichotillomanię uznać za jedno zaburzenie związane z pielęgnacją ciała. Każde z nich ma podobne przyczyny biologiczne, choć istnieją również znaczące różnice. Dotyczą one na przykład tego, kto jest bardziej narażony (mężczyźni czy kobiety), kiedy zaczynają się problemy oraz jakie mogą być specyficzne przyczyny genetyczne [6].
Ukryte sygnały alarmowe, czyli jak rozpoznać trichotillomanię w praktyce klinicznej?
Diagnozowanie trichotillomanii stanowi znaczące wyzwanie medyczne. Pacjenci rzadko podejmują inicjatywę, aby z własnej woli szukać wsparcia psychologicznego czy psychiatrycznego. Nawet w sytuacji, gdy decydują się na kontakt ze specjalistą, często nie przyznają się do istnienia problemu w trakcie standardowego wywiadu medycznego. W takich okolicznościach niezbędne jest uzyskanie potwierdzenia za pomocą badań specjalistycznych. Dokładna diagnoza pod kątem gromadzenia się włosów w przewodzie pokarmowym może być postawiona tylko na podstawie wyników gastroskopii, a w przypadkach nagłych, wymaga interwencji poprzez laparotomię [7].
Mimo występowania trudności diagnostycznych istnieje szereg symptomów sugerujących trichotillomanię, które powinny być uwzględnione w diagnostyce różnicowej. Charakterystyka psychologiczna pacjenta często obejmuje poczucie braku atrakcyjności oraz niezadowolenie z wyglądu własnego ciała. To z kolei prowadzi do uczucia wstydu, zażenowania oraz obniżonej samooceny. Pacjenci mogą doświadczać znacznych trudności w pełnieniu społecznych ról, często unikają lub nawet całkowicie się z nich wycofują z codziennych aktywności, zwłaszcza tych, które wiążą się z ekspozycją na społeczeństwo [1].
Alarmujące symptomy, które powinny przyciągnąć uwagę klinicystów z różnych dziedzin medycyny, obejmują między innymi [1]:
- wyraźne ubytki owłosienia na skórze głowy lub zgłaszane przez pacjentów problemy z nadmiernym wypadaniem włosów; w wielu przypadkach obserwuje się próby zatuszowania tego stanu za pomocą specjalnych fryzur, użycia peruk, chust, czy też stosowania makijażu
- zanik owłosienia w innych obszarach ciała takich jak brwi, rzęsy, owłosienie łonowe, broda, pachy, klatka piersiowa oraz nogi, które często są ukrywane za pomocą makijażu, odpowiednio dobranego ubioru czy innych metod maskujących
- czasami występują również zmiany w obszarach skóry niepokrytej włosami, takie jak zadrapania, rany czy obszary zapalnie zmienione, które mogą być wynikiem stałego drażnienia tych miejsc
- obserwacja zachowań polegających na ciągnięciu lub wyrywaniu włosów podczas wykonywania codziennych czynności bądź w trakcie zasypiania
- nietypowe zachowania lub wygląd pacjenta, w tym noszenie kapeluszy, chust, peruk, ekstrawaganckich okularów czy intensywnego makijażu oczu bez wyraźnej przyczyny
- unikanie sytuacji, które mogą pogorszyć stan psychiczny i wygląd pacjenta, takich jak niekorzystne warunki pogodowe czy aktywności związane z ekspozycją na działanie wiatru lub wody, np. pływanie w basenie czy uczestnictwo w sportach wodnych
- zauważalne pogorszenie funkcjonowania w szkole, pracy oraz zmiana w modelu zachowań społecznych, dla których trudno jest wskazać jasną przyczynę
Wszystkie wymienione objawy wymagają szczegółowej diagnostyki i mogą sygnalizować potrzebę interwencyjnego działania ze strony specjalistów medycznych w celu zidentyfikowania i leczenia potencjalnych zaburzeń zdrowotnych.
Nowe perspektywy w leczeniu trichotillomanii
Leczenie trichotillomanii stanowi poważne wyzwanie kliniczne. Często wymaga podejścia interdyscyplinarnego i obejmuje szeroki zakres metod terapeutycznych. Do tej pory nie opracowano standardowych wytycznych postępowania, a żaden z dostępnych farmaceutyków nie został oficjalnie zatwierdzony do jej leczenia. W praktyce terapeutycznej wyróżnia się dwie główne kategorie interwencji: psychoterapię oraz farmakoterapię. Należy podkreślić, że skuteczność leczenia jest ściśle uzależniona od trafnej diagnozy trichotillomanii. Często bywa mylona z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak obsesyjno-kompulsyjne (OCD), lękowe, dysmorfofobia czy zachowania samouszkadzające [6].
Psychoterapia
Początkowym etapem terapii powinna być psychoedukacja dostosowana do wieku oraz możliwości intelektualnych pacjenta. W przypadku dzieci i młodzieży interwencja musi obejmować również członków rodziny, a w niektórych sytuacjach także osoby z najbliższego otoczenia. Ważnym elementem terapii jest zachęcanie chorego do uczestnictwa w grupach wsparcia.
Badania nad skutecznością różnych form terapii wskazują, że dominujący styl wyrywania włosów wpływa na skuteczność stosowanych metod leczenia. W stylu automatycznym aktywność motoryczna odbywa się w dużej mierze poza świadomością pacjenta. Wówczas wyrywanie kosmyków jest często poprzedzone bodźcami dotykowymi, takimi jak zabawa włosami. W takich sytuacjach metody oparte na zwiększaniu świadomości, np. trening uważności lub techniki kontroli impulsów, mogą przynieść lepsze efekty. Z kolei gdy wyrywanie włosów jest bardziej przemyślane i wiąże się z silnymi emocjami lub natarczywymi myślami, zastosowanie znajdują inne podejścia. Dobrymi przykładami są tutaj dialektyczna terapia behawioralna oraz terapia akceptacji i zaangażowania. Ważne, aby zastosowane podejście zostało dobrze dopasowane do osobistych doświadczeń i zachowań konkretnej osoby [8].
Farmakoterapia
Wiele badań podkreśla skuteczność stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) jako zalecanej metody leczenia depresji i lęku. Potencjalne korzyści płynące z farmakoterapii lekami o działaniu przeciwdepresyjnym i przeciwlękowym mogą wynikać ze zmniejszenia nasilenia objawów we współistniejących zaburzeniach psychicznych. Brakuje jednak wystarczających danych empirycznych jednoznacznie potwierdzających skuteczność tej grupy leków w redukcji intensywności wyrywania lub połykania włosów. Wykazano, że terapia kombinowana, łącząca terapię poznawczo-behawioralną (CBT) z SRRI, jest bardziej skuteczna niż każda z tych strategii stosowana oddzielnie [8].
Jak trichotillomania wpływa na życie chorych?
Trichotillomania jest dla wielu osób źródłem dużego cierpienia i prowadzi do poczucia wykluczenia. Chorzy często czują się osamotnieni i boją się prosić o pomoc. Trudno jest więc oszacować, ile osób naprawdę walczy z tym problemem. Zaburzenie wpływa na życie prywatne i zawodowe oraz ogranicza funkcjonowanie w społeczeństwie. Skuteczne leczenie wymaga współpracy psychiatrów, psychologów, dermatologów oraz wsparcia bliskich.
