Osteoporoza

1. Profil jednostki

1.1. Definicja i kryteria

Osteoporozę definiuje się przez obniżoną wytrzymałość kości prowadzącą do wzrostu ryzyka złamania. Wytrzymałość zależy od dwóch składowych: masy kostnej, mierzalnej densytometrycznie, oraz jakości kości — mikroarchitektury, stopnia mineralizacji i gromadzenia mikrouszkodzeń — której rutynowo zmierzyć nie sposób.

W praktyce stosuje się dwie drogi rozpoznania.

Wiersz drugi wymaga podkreślenia, ponieważ bywa pomijany: złamanie po upadku z wysokości własnego ciała u osoby po pięćdziesiątce jest samo w sobie rozpoznaniem osteoporozy, nawet przy prawidłowej gęstości kości. Odwrotna sytuacja też jest częsta — znaczna część złamań występuje u osób z wynikiem w przedziale osteopenii, co wynika z rozkładu liczebności obu grup w populacji.

Wnioskiem porządkującym całe hasło jest zatem przesunięcie punktu ciężkości. Celem postępowania nie jest poprawa wyniku badania, lecz zapobieżenie złamaniu, a te dwa cele nie są tożsame.

1.2. Epidemiologia

Osteoporoza dotyczy przede wszystkim kobiet po menopauzie, ale nie jest chorobą wyłącznie kobiecą — około jednej piątej złamań osteoporotycznych występuje u mężczyzn, u których rozpoznaje się ją rzadziej i później. Ryzyko rośnie wykładniczo z wiekiem, głównie za sprawą jednoczesnego ubytku masy kostnej i wzrostu częstości upadków.

Znaczenie kliniczne wynika nie z częstości, lecz z następstw. Złamanie bliższego końca kości udowej wiąże się z podwyższoną śmiertelnością w pierwszym roku, a u znacznej części chorych — z trwałą utratą samodzielności. Złamania kręgów bywają natomiast rozpoznawane przypadkowo, ponieważ przebiegają skąpoobjawowo, choć powodują obniżenie wzrostu, przewlekły ból pleców i pogłębienie kifozy piersiowej.

Zjawiskiem najlepiej udokumentowanym rokowniczo jest kaskada złamań: przebyte złamanie niskoenergetyczne wielokrotnie zwiększa ryzyko kolejnego, a największe zagrożenie przypada na pierwsze dwa lata po nim. Właśnie dlatego okres bezpośrednio po złamaniu jest momentem, w którym leczenie przynosi największą korzyść — i w którym najczęściej się go nie wdraża.

1.3. Postacie choroby

Zestawienie to ma zastosowanie praktyczne przy różnicowaniu. U mężczyzny oraz u kobiety przed menopauzą osteoporozę traktuje się domyślnie jako wtórną i poszukuje przyczyny, ponieważ postać pierwotna jest w tych grupach rzadka.

2. Mechanizmy

2.1. Przebudowa kości

Kość nie jest strukturą statyczną — podlega stałej przebudowie, w której starą tkankę usuwają osteoklasty, a nową odkładają osteoblasty. W ciągu roku wymianie ulega kilkanaście procent szkieletu, przy czym kość beleczkowa, budująca trzony kręgów, przebudowuje się szybciej niż zbita.

Proces przebiega w jednostkach przebudowy, w powtarzalnej kolejności: aktywacja, resorpcja przez osteoklasty, odwrócenie, tworzenie kości przez osteoblasty i mineralizacja. Cała sekwencja trwa kilka miesięcy, przy czym resorpcja zajmuje tygodnie, a odbudowa miesiące — i ta asymetria decyduje o skutkach jej zaburzenia.

Kluczem regulacyjnym jest układ trzech białek. Osteoblasty wydzielają RANKL, pobudzający dojrzewanie osteoklastów, oraz osteoprotegerynę, która wiąże RANKL i tym samym hamuje resorpcję. Stosunek tych dwóch cząsteczek wyznacza kierunek przebudowy, a estrogeny przesuwają go w stronę osteoprotegeryny. Trzecim elementem jest sklerostyna, wydzielana przez osteocyty i hamująca tworzenie kości; jej zablokowanie stało się podstawą jednego z leków anabolicznych [1].

2.2. Szczytowa masa kostna i jej ubytek

Masa kostna narasta do około 25.–30. roku życia, po czym powoli maleje. Wartość osiągniętego szczytu zależy w około 60–80% od czynników dziedzicznych, a w pozostałej części od czynników modyfikowalnych: aktywności fizycznej w okresie wzrastania, podaży wapnia i białka oraz stanu odżywienia.

Wynika stąd wniosek o znaczeniu profilaktycznym, rzadko formułowany wprost. Ryzyko osteoporozy w wieku podeszłym kształtuje się w znacznej mierze w dzieciństwie i młodości — im wyższy szczyt, tym dłuższa droga do progu złamań. Interwencje podejmowane po sześćdziesiątce działają już wyłącznie na tempo ubytku, nie na punkt wyjścia.

Osobnym zagadnieniem jest jednoczesny ubytek masy mięśniowej. Sarkopenia i osteoporoza występują często razem, mają wspólne czynniki ryzyka i wzajemnie się nasilają: słabszy mięsień oznacza mniejsze obciążenie kości, a przez to słabszy bodziec do jej odbudowy, oraz większe ryzyko upadku.

2.3. Menopauza — okno przyspieszonej utraty

Ubytek estrogenów usuwa hamowanie osteoklastów, przez co przebudowa zostaje przyspieszona i przesunięta w stronę resorpcji. Powstaje wtedy luka między szybką resorpcją a wolniejszą odbudową, opisana w sekcji 2.1, i to ona odpowiada za gwałtowną utratę masy kostnej w pierwszych latach po menopauzie [1].

Skutki nie ograniczają się do ilości tkanki. Przyspieszona przebudowa przerywa beleczki kostne, a raz przerwana beleczka nie zostaje odtworzona, ponieważ osteoblasty nie mają na czym odkładać nowej tkanki. Utrata mikroarchitektury jest więc częściowo nieodwracalna, co tłumaczy, dlaczego leki antyresorpcyjne zapobiegają dalszemu ubytkowi skuteczniej, niż odbudowują to, co już utracone.

Ta sama zależność dotyczy innych stanów niedoboru hormonów płciowych: przedwczesnej niewydolności jajników, jadłowstrętu psychicznego z zanikiem miesiączki, hipogonadyzmu u mężczyzn oraz leczenia obniżającego stężenie hormonów płciowych w chorobach nowotworowych.

2.4. Osteoporoza polekowa

Glikokortykosteroidy działają na kość trzema drogami jednocześnie: hamują czynność osteoblastów i nasilają ich apoptozę, wydłużają przeżycie osteoklastów oraz zmniejszają wchłanianie wapnia w jelicie. Efekt jest szybki — największy ubytek masy kostnej następuje w pierwszych miesiącach leczenia, zanim jakiekolwiek badanie kontrolne zdąży go wykazać.

Konsekwencja praktyczna jest jednoznaczna: ocenę ryzyka i decyzję o leczeniu ochronnym podejmuje się w chwili rozpoczęcia przewlekłej sterydoterapii, a nie po roku. Dotyczy to również dawek uznawanych za umiarkowane, jeśli leczenie ma trwać dłużej niż trzy miesiące.

Podobny mechanizm przewidywalnego uszkodzenia dotyczy inhibitorów aromatazy w raku piersi oraz leczenia obniżającego stężenie androgenów w raku gruczołu krokowego. W obu przypadkach utrata masy kostnej jest zamierzonym następstwem mechanizmu leku, a nie powikłaniem nieprzewidywalnym — dlatego monitorowanie i profilaktyka są w tych grupach standardem.

2.5. Dlaczego gęstość kości nie wyjaśnia wszystkiego

Densytometria mierzy ilość minerału na jednostkę powierzchni, nie ujmuje natomiast układu przestrzennego beleczek, stopnia mineralizacji ani nagromadzenia mikrouszkodzeń. Dwie osoby o tym samym wyniku mogą więc mieć wyraźnie różne ryzyko złamania.

Zjawisko to widać najlepiej w cukrzycy typu 2, w której gęstość kości bywa prawidłowa lub podwyższona przy jednocześnie zwiększonym ryzyku złamań. Przypisuje się to gorszej jakości kolagenu i gromadzeniu końcowych produktów glikacji, czyli zmianom niewidocznym w badaniu opartym na pomiarze minerału.

Drugą przyczyną rozbieżności są upadki. Większość złamań wymaga urazu, a ryzyko upadku zależy od siły mięśni, równowagi, wzroku, liczby przyjmowanych leków i warunków w mieszkaniu [1]. Ujęcie obu składowych — kruchości kości i skłonności do upadków — jest powodem, dla którego współczesna ocena opiera się na kalkulatorach ryzyka, a nie na samym wyniku densytometrii.

3. Rozpoznanie i postępowanie

3.1. Diagnostyka i ocena ryzyka złamania

Regułą praktyczną jest wykonanie densytometrii wtedy, gdy jej wynik zmieni decyzję — u kobiet po menopauzie z czynnikami ryzyka, u wszystkich osób po 65.–70. roku życia oraz przed planowanym przewlekłym leczeniem glikokortykosteroidami. U osoby po przebytym złamaniu niskoenergetycznym kręgu lub biodra leczenie wdraża się niezależnie od wyniku densytometrii.

3.2. Różnicowanie i wykluczenie przyczyn wtórnych

Zestaw badań wyjściowych służy wykryciu przyczyn odwracalnych, których pominięcie czyni leczenie nieskutecznym: morfologia, OB lub CRP, wapń i fosforany, kreatynina z oceną filtracji, aktywność fosfatazy zasadowej, TSH, 25-hydroksywitamina D, wapń w dobowej zbiórce moczu, a u mężczyzn testosteron. Przy podejrzeniu — parathormon, przeciwciała w kierunku celiakii oraz proteinogram z immunofiksacją w kierunku szpiczaka.

Dwa rozpoznania wymagają wyraźnego oddzielenia od osteoporozy, ponieważ ich leczenie jest odmienne. Osteomalacja wynika z zaburzenia mineralizacji przy głębokim niedoborze witaminy D i daje bóle kostne, osłabienie mięśni proksymalnych oraz podwyższoną aktywność fosfatazy zasadowej — leczeniem jest wyrównanie niedoboru, nie lek antyresorpcyjny. Pierwotna nadczynność przytarczyc przebiega z hiperkalcemią i wymaga leczenia przyczynowego.

3.3. Leczenie farmakologiczne

Leki dzielą się na dwie grupy o przeciwnym mechanizmie: hamujące resorpcję i pobudzające tworzenie kości [1].

Współczesne postępowanie polega na sekwencji: u osób o wysokim ryzyku rozpoczyna się od leku anabolicznego przez rok do dwóch, a następnie przechodzi na długotrwałe leczenie antyresorpcyjne, które utrwala uzyskany przyrost. Kolejność odwrotna daje wynik gorszy, a optymalne schematy pozostają przedmiotem badań [1].

Dwa zagadnienia bezpieczeństwa wymagają wzmianki. Martwica kości szczęki i atypowe złamania podkrętarzowe są powikłaniami rzadkimi, a ich ryzyko jest wielokrotnie mniejsze niż ryzyko złamania przy braku leczenia — nieproporcjonalna obawa przed nimi jest jedną z częstszych przyczyn nieuzasadnionego zaniechania terapii. Odrębnym problemem jest natomiast odstawienie denosumabu bez leczenia następczego, po którym opisywano gwałtowną utratę masy kostnej i złamania kręgów.

3.4. Zapobieganie upadkom i aktywność fizyczna

Skoro upadki powodują większość złamań, ich ograniczenie jest równorzędnym elementem leczenia [1].

• Trening równowagi i siłowy — najlepiej udokumentowana interwencja zmniejszająca liczbę upadków u osób starszych
• Ćwiczenia obciążające szkielet — chód, marsz, ćwiczenia z oporem; pływanie nie daje bodźca osteogennego
• Przegląd leków — leki nasenne, uspokajające, przeciwdepresyjne i hipotensyjne zwiększają ryzyko upadku, a ich odstawienie bywa skuteczniejsze niż dodanie kolejnego preparatu
• Korekta wzroku i ocena słuchu — pogorszenie widzenia jest samodzielnym czynnikiem ryzyka
• Bezpieczeństwo w mieszkaniu — oświetlenie, usunięcie progów i dywanów, uchwyty w łazience
• Wyrównanie głębokiego niedoboru witaminy D — poprawia siłę mięśni proksymalnych i zmniejsza chwiejność chodu [1, 2]

Podstawą jest jednak zasada, którą warto podać wprost: osoba, która przestaje się poruszać z obawy przed złamaniem, traci masę kostną i mięśniową szybciej, przez co ryzyko rośnie zamiast maleć. Unieruchomienie jest w tej chorobie czynnikiem szkodliwym, nie ochronnym.

3.5. Modyfikacja behawioralna i dietetyczna

• Zaprzestanie palenia — palenie przyspiesza utratę masy kostnej i wcześniejsze wystąpienie menopauzy [1]
• Ograniczenie alkoholu — powyżej dwóch porcji dziennie zwiększa ryzyko złamań, także przez upadki
• Podaż białka — niedobór białka wiąże się z gorszą masą kostną i mięśniową; obawy przed jego „zakwaszającym” wpływem na kość nie znalazły potwierdzenia
• Utrzymanie prawidłowej masy ciała — niedowaga jest istotnym czynnikiem ryzyka, a szybka redukcja masy ciała nasila ubytek kości [1]
• Wapń przede wszystkim z diety — nabiał, warzywa kapustne, ryby jedzone z ośćmi, wody mineralne wysokozmineralizowane
• Ekspozycja na światło słoneczne w okresie letnim jako uzupełnienie podaży witaminy D

3.6. Wsparcie suplementacyjne

Zastrzeżenie o zasadniczym znaczeniu. Kategoria ta wymaga wyjątkowo precyzyjnego rozróżnienia dwóch sytuacji, które w reklamie bywają utożsamiane. Wyrównanie niedoboru wapnia i witaminy D jest uzasadnione i stanowi warunek skuteczności leczenia farmakologicznego. Suplementacja u osób bez niedoboru nie zmniejsza natomiast ryzyka złamań: w metaanalizie 11 badań z randomizacją obejmujących 43 869 uczestniczek łączna podaż wapnia i witaminy D poprawiała nieznacznie gęstość mineralną w obrębie miednicy, ale nie zmniejszała ryzyka złamań klinicznych (RR 0,98; 95% CI 0,89–1,07) [2].

Trzy uwagi praktyczne.

1. Suplementacja nie zastępuje leczenia. U osoby z rozpoznaną osteoporozą lub po złamaniu niskoenergetycznym sam wapń z witaminą D nie zmniejsza ryzyka kolejnego złamania [2]; są one uzupełnieniem terapii, a nie jej alternatywą.
2. Wapń w dawkach wysokich, przyjmowany jednorazowo, wchłania się gorzej i częściej powoduje zaparcia oraz kamicę nerkową — podaż z dietą jest korzystniejsza niż preparat. Metaanaliza 12 badań z randomizacją nie wykazała natomiast wzrostu ryzyka sercowo-naczyniowego przy suplementacji wapnia [4].
3. Największą wartością tej kategorii jest ochrona masy mięśniowej i zapobieganie upadkom, a nie wpływ na samą kość — mechanizm ten działa jednak wyłącznie w połączeniu z treningiem oporowym.

4. Karta praktyczna

Jak to zbadać

Podstawą jest ocena ryzyka złamania, a nie sam wynik densytometrii: kalkulator ryzyka, pomiar wzrostu w kolejnych latach, ocena kręgosłupa w kierunku bezobjawowych złamań oraz ocena ryzyka upadku. Densytometrię DXA wykonuje się wtedy, gdy jej wynik zmieni decyzję. Badania wyjściowe wykluczające przyczyny wtórne obejmują: morfologię, CRP, wapń i fosforany, kreatyninę, fosfatazę zasadową, TSH, 25-hydroksywitaminę D, wapń w moczu dobowym, a u mężczyzn testosteron. Po złamaniu niskoenergetycznym kręgu lub biodra leczenie wdraża się niezależnie od wyniku densytometrii.

Na co uważać

• Osteoporoza nie boli — pierwszym objawem bywa złamanie; brak dolegliwości nie jest dowodem zdrowia kości.
• Największe ryzyko kolejnego złamania przypada na pierwsze dwa lata po poprzednim; jest to moment, w którym leczenie daje najwięcej, a bywa pomijane.
• Odstawienie denosumabu bez leczenia następczego grozi gwałtowną utratą masy kostnej i złamaniami kręgów [1].
• Ryzyko martwicy kości szczęki i złamań atypowych jest wielokrotnie mniejsze niż ryzyko złamania przy braku leczenia.
• Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa zawyżają wynik densytometrii, co może maskować chorobę.
• Profilaktykę przy przewlekłej sterydoterapii rozpoczyna się w dniu jej wdrożenia, nie po roku.
• Sama suplementacja wapnia i witaminy D nie zmniejsza ryzyka złamań [2]; wyrównanie niedoboru jest natomiast konieczne.
• Unieruchomienie z obawy przed złamaniem przyspiesza utratę masy kostnej i mięśniowej.