Bezsenność jest najczęstszym zaburzeniem snu – jej objawy stwierdza się u 30-50% dorosłych. Z definicji oznacza ona trudności w zasypianiu i utrzymaniu snu, zbyt wczesne budzenie się lub sen o złej jakości, nie dający wypoczynku. Może różnić się nasileniem i długością trwania. Nie istnieje jedna przyczyna bezsenności. W poniższym artykule postaram się wyjaśnić, na czym polega bezsenność, co najczęściej do niej doprowadza oraz jak wyglądają metody leczenia.
Klasyfikacja bezsenności
Według ICD-1, bezsenność, ze względu na czas trwania objawów, dzieli się na przygodną (trwającą do kilku dni), krótkotrwałą (do 3-4 tygodni) i przewlekłą (powyżej miesiąca). Według innego podziału wyróżniamy bezsenność wtórną (będącą objawem innych chorób somatycznych i zaburzeń psychicznych) oraz pierwotną (samoistną). Pewnie większości z Was w ciągu życia całego życia zdarzyło się mieć problemy z zaśnięciem. Kiedy możemy mówić o przejściowych trudnościach, a kiedy już o bezsenności? Aby można było rozpoznać bezsenność, objawy muszą być nasilone w takim stopniu, że utrudniają pacjentowi prawidłowe funkcjonowanie w ciągu dnia. Dodatkowo powinny występować przez co najmniej miesiąc, trzy razy w tygodniu lub częściej. Do postawienia diagnozy wystarczy subiektywne odczucie pacjenta, że jego sen jest zaburzony.
Jakie są najczęstsze przyczyny bezsenności?
Bezsenność przygodna i krótkotrwała jest najczęściej spowodowana reakcją na stres (np. w postaci problemów zawodowych, szkolnych czy rodzinnych) lub zmianą trybu życia (przeprowadzką, podróżą ze zmianą stref czasowych). Problemy zazwyczaj mijają po ustabilizowaniu się sytuacji życiowej. Natomiast bezsenność przewlekła towarzyszy pacjentowi stale, niezależnie od okoliczności. Spowodowana jest głównie zaburzeniami psychicznymi, przewlekłymi chorobami somatycznymi oraz uzależnieniami. Tak w skrócie przedstawiają się najczęstsze przyczyny bezsenności. Dokładniej omówię je w poniższych rozdziałach.
Zaburzenia psychiczne
Zaburzenia psychiczne stanowią najczęstszą przyczynę bezsenności. Stwierdza się je u około 50% pacjentów z bezsennością przewlekłą. Do najczęstszych zaburzeń psychicznych należy depresja i zaburzenia lękowe.
Depresja jest powszechną chorobą, która dotyka ponad 350 mln ludzi na świecie. Do jej głównych objawów należy: obniżenie nastroju, anhedonia (utrata zainteresowań i zdolności do odczuwania radości) i zmniejszenie odczuwanego poziomu energii prowadzące do wzmożonej męczliwości i zmniejszonej aktywności. Oprócz tego występuje osłabienie koncentracji i uwagi, niska samoocena i utrata wiary w siebie, pesymistyczne widzenie przyszłości i zmniejszenie apetytu. Częste są również zaburzenia snu, które przejawiają się trudnościami w zasypianiu i utrzymaniu snu. Sen jest płytki i przerywany. Charakterystyczne dla depresji jest częste budzenie się nad ranem (3.00-5.00 rano) z niemożnością ponownego zaśnięcia. Zaburzenia snu w przebiegu tej choroby mogą także występować pod postacią nadmiernej senności w ciągu dnia przy normalnej długości snu w nocy.
Drugą częstą przyczyną są zaburzenia lękowe. Charakteryzują się one silnym uczuciem lęku bądź strachu, które może wywoływać dolegliwości fizyczne (takie jak nerwobóle, przyspieszone bicie serca, pocenie się czy drżenie). Osoby, u których występują, mają problemy z zaśnięciem i przespaniem nocy. Śpią bardziej czujnie i szybciej się wybudzają, zwłaszcza gdy wiedzą, że następnego dnia narażone będą na stresujące dla nich sytuacje.
Uzależnienia
10-20% przypadków bezsenności jest spowodowana uzależnieniem od alkoholu, leków uspokajających i nasennych. Osoby cierpiące na bezsenność często sięgają po alkohol, używając go jako środka nasennego. Jest to niewłaściwe zachowanie, ponieważ używka ta zaburza przebieg i jakość snu. Nadużywanie alkoholu powoduje bezsenność z odbicia – skutkuje skróceniem całkowitego czasu snu, zwiększeniem ilości snu wolnofalowego i zmniejszeniem snu REM. Według definicji uzależnienie od alkoholu jest zespołem objawów somatycznych, zaburzeń zachowania i zaburzeń funkcji poznawczych, w którym picie dominuje nad innymi zachowaniami. Głównym objawem jest silny, czasem nie do opanowania, głód alkoholowy.
Pacjenci z bezsennością często nadużywają leków nasennych i uspokajających. Ich ciągłe stosowanie osłabia fizjologiczne procesy regulujące sen, co prowadzi do błędnego koła bezsenności. Pacjent odczuwa lęk i ma problemy z zaśnięciem, więc przyjmuje leki. Te początkowo pomagają, jednak przy długotrwałym ich stosowaniu pacjent często czuje się gorzej niż przed rozpoczęciem leczenia.
Choroby somatyczne
Za kolejne 10-30% przypadków bezsenności odpowiadają choroby, zwłaszcza przewlekłe schorzenia związane z bólem. W grupie podwyższonego ryzyka są również pacjenci z chorobami układu krążenia (nadciśnieniem, chorobą wieńcową, niewydolnością krążenia), zaburzeniami układu pokarmowego (np. refluksem żołądkowo-przełykowy lub chorobą wrzodową), chorobami układu oddechowego (astmą, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc). Bezsenność może towarzyszyć również zaburzeniom metabolicznym (otyłości, cukrzycy) lub endokrynologicznym (np. nadczynności tarczycy). Ponadto u osób, u których występuje bezsenność, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca oraz zgonu z powodu zespołów wieńcowych.
Pierwotne zaburzenia snu
Za 20% przypadków bezsenności odpowiadają tzw. pierwotne zaburzenia snu, które obejmują: bezsenność pierwotną, zespół niespokojnych nóg, zaburzenia oddychania podczas snu i zaburzenia rytmu okołodobowego.
Bezsenność pierwotna
Dzieli się na idiopatyczną, psychofizjologiczną i subiektywną. W postaci idiopatycznej zaburzenia snu występują już od dzieciństwa. Ich przyczyna nie jest znana, podejrzewa się udział czynników genetycznych. Bezsenność psychofizjologiczna jest związana z wystąpieniem trudnej sytuacji życiowej (np. choroby lub śmierci bliskiej osoby, rozwodu). Takie zaburzenie może samoistnie przemijać lub przejść w postać przewlekłą. Z kolei w bezsenności subiektywnej pacjenci są niezadowoleni z jakości snu, mimo braku nieprawidłowości w obiektywnych badaniach snu.
Zespół niespokojnych nóg
Zespół niespokojnych nóg (RLS) jest zaburzeniem ruchowym związanym ze snem. Polega na obecności nieprzyjemnych doznań czuciowych (parestezji) w obrębie kończyn dolnych, takich jak mrowienie, drętwienie czy (rzadziej) ból. Chorzy odczuwają niepokój ruchowy i potrzebę poruszania nogami. Objawy występują najczęściej wyłącznie podczas spoczynku i nasilają się wieczorem i w nocy. Ulgę przynosi wstanie z łóżka i chodzenie po pokoju, co jednak uniemożliwia zaśnięcie.
Zaburzenia oddychania podczas snu
Najczęstszym schorzeniem należącym do tej grupy jest obturacyjny bezdech senny, który polega na wielokrotnych epizodach zatrzymania lub spłycenia oddechu w czasie snu. Bezdechy powtarzają się od kilkunastu do kilkudziesięciu razy w ciągu każdej godziny snu. Przyczyną choroby jest spadek napięcia mięśni odpowiedzialnych za utrzymanie drożności górnych dróg oddechowych. Powoduje to zatrzymanie przepływu powietrza na poziomie gardła mimo zachowanego wysiłku oddechowego i – w konsekwencji – przejściowe niedotlenienie. Powtarzające się wielokrotnie bezdechy prowadzą do przerywanego snu, co skutkuje stałym uczuciem niewyspania, zmęczeniem i problemami z koncentracją. Sytuację pogarsza spożywanie alkoholu. Nasila on bowiem objawy choroby poprzez zmniejszenie napięcia mięśni budujących ściany gardła, co sprzyja chrapaniu i występowaniu bezdechów.
Zaburzenia rytmu okołodobowego
Istotnym czynnikiem warunkującym fizjologiczny przebieg snu jest rytm okołodobowy, który warunkuje prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Pozwala bowiem dostosować liczne procesy wewnętrzne do zmieniających się cyklicznie warunków środowiskowych, np. do rytmu zmian oświetlenia i temperatury. Rytm okołodobowy decyduje o tym, kiedy sprawność fizyczna i psychiczna człowieka w ciągu doby jest najlepsza oraz jaka pora snu jest najkorzystniejsza. Z tego względu jego zaburzenia mogą przyczyniać się do bezsenności. Przyczyną może być nieregularny tryb życia i pracy czy praca zmianowa.
Najczęstszym problemem jest zespół opóźnionej fazy snu, który charakteryzuje się rozpoczęciem snu po godzinie 2:00. Jest on częsty u osób młodych, poniżej 30. roku życia. Istotne jest odróżnienie “prawdziwego”, biologicznie uwarunkowanego zespołu opóźnionej fazy snu od nawykowej opóźnionej fazy snu, która wynika z prowadzonego przez nas trybu życia. Korzystanie z komputera, oglądanie do późna telewizji czy uprawianie sportu wieczorem może przyczynić się do opóźnienia fazy snu. Pierwszym krokiem w leczeniu tego zaburzenia powinno być ścisłe przestrzeganie rytmu wstawania rano oraz zakaz używania komputera i oglądania telewizji na kilka godzin przed snem. Dzięki temu po jakimś czasie organizm dostosowuje się do nowych pór snu. Z kolei u osób po 60. roku życia może występować zespół przyspieszonej fazy snu, kiedy preferowaną porą zaśnięcia jest godzina 21:00, a sen kończy się już o 3:00-4:00 w nocy.
Dlaczego niektórzy cierpią na bezsenność?
Niektórzy są w stanie zasnąć wszędzie i w każdych warunkach. Inni mają przejściowe lub stałe trudności z zasypianiem. Od czego zależą te różnice? Otóż istnieją pewne czynniki predysponujące, wywołujące i utrwalające bezsenność. Czynnikami predysponującymi do zaburzeń snu są: czynniki genetyczne (bezsenność lub zaburzenia psychiczne w rodzinie), nadmierne pobudzenie fizjologiczne, płeć żeńska, wiek powyżej 30 lat oraz niektóre czynniki psychologiczne – zwiększona tendencja do martwienia się lub rozpamiętywania. Czynniki wywołujące bezsenność to wspomniane już wcześniej czynniki stresowe, choroby somatyczne i przewlekłe, zaburzenia psychiczne, praca zmianowa, szkodliwe używanie substancji psychoaktywnych. Ostatnią grupą są czynniki utrwalające bezsenność, czyli takie zachowania, które powodują przejście bezsenności krótkotrwałej w przewlekłą. Należą do nich działania związane z nieprawidłową higieną snu, takie jak: nadmiernie długi czas spędzany w łóżku, drzemki w ciągu dnia, ograniczenie aktywności fizycznej czy stałe przyjmowanie leków nasennych. Nadmierne zamartwianie się z powodu pogorszenia jakości snu i lęk przed bezsennością również utrwalają problemy pacjenta.
Jak leczyć bezsenność?
Leczenie bezsenności powinno opierać się na terapii przyczynowej, czyli leczeniu schorzenia podstawowego. W niektórych przypadkach, w celu złagodzenia objawów, stosuje się farmakoterapię.
Niebenzodiazepinowe leki nasenne
Do tej grupy należą leki popularnie nazywane “zetkami”- zolpidem, zaleplon, zopiklon. Działają na podjednostkę ω1 receptora GABA-A. Są stosowane w leczeniu przygodnej i krótkotrwałej bezsenności spowodowanej stresem czy zmianą sytuacji życiowej. Nie powinny być przyjmowane dłużej niż 2-4 tygodnie. Dłuższe ich stosowanie prowadzi do osłabienia fizjologicznych procesów regulujących sen oraz wiąże się z ryzykiem uzależnienia. Niebenzodiazepinowe leki nasenne mają również działanie przeciwlękowe, przeciwdrgawkowe i zmniejszające napięcie mięśniowe. Wpływają również hamująco na ośrodek oddechowy, dlatego nie powinny być stosowane u osób z zaburzeniami oddychania w czasie snu. Są przeciwwskazane u osób powyżej 65. roku życia, ze względu na zwiększone ryzyko powodowania upadków i pogarszanie pamięci.
Inne grupy leków
W przypadku konieczności długotrwałego stosowania leków promujących sen lub istnienia przeciwwskazań do przyjmowania niebenzodiazepinowych leków nasennych, można rozważyć terapię lekami przeciwdepresyjnymi, przeciwpsychotycznymi i przeciwhistaminowymi. Leki te nie uzależniają i można je przyjmować przez wiele miesięcy. Leki przeciwdepresyjne (mianseryna, doksepina, mirtazapina, trazodon) mogą być stosowane w leczeniu przewlekłej bezsenności. Odmiennie niż w przypadku depresji, należy je przyjmować w małych dawkach na kilka godzin przed snem. Z kolei leki przeciwpsychotyczne (np. chlorprotyksen, kwetiapina, olanzapina) są rzadko stosowane w leczeniu bezsenności. Specjalista może rozważyć ich włączenie u pacjentów z współistniejącym uzależnieniem w wywiadzie.
Preparaty dostępne bez recepty
Do tej grupy należy melatonina, a także melisa, waleriana oraz roślinne preparaty złożone. Ze względu na ich łatwą dostępność i częste reklamy w mediach, są powszechnie stosowane przez pacjentów, najczęściej bez konsultacji z lekarzem. W pewnych przypadkach mogą stanowić alternatywę dla leków nasennych, gdy bezsenność ma charakter krótkotrwały i wynika ze stresu. Nie są natomiast skuteczne w przypadku bezsenności przewlekłej ze współistniejącą depresją i zaburzeniami lękowymi. Warto pamiętać o tym, że nawet preparaty dostępne bez recepty mogą nieść ze sobą działania niepożądane i wchodzić w interakcje z innymi lekami. Dlatego zawsze powinny być przyjmowane zgodnie z zaleceniami specjalisty.
Metody niefarmakologiczne
W leczeniu bezsenności równie ważne są metody niefarmakologiczne, do których należy przede wszystkim terapia poznawczo-behawioralna. Stanowi ona podstawową metodę leczenia bezsenności pierwotnej. Pacjenci w trakcie jej trwania uczą się modyfikować swoje zachowania, które utrwalają problemy ze snem. W tym celu stosuje się techniki redukcji czasu snu, technikę kontroli bodźców oraz dbanie o higienę snu.
Podsumowanie
Tak przedstawiają się najczęstsze przyczyny bezsenności. Zidentyfikowanie źródła problemu jest kluczowe i umożliwia podjęcie efektywnego leczenia. Zalecaną formą postępowania jest terapia poznawczo-behawioralna i zadbanie o higienę snu. Warto spróbować tych metod, zanim sięgniemy po leki nasenne, które niosą ze sobą szereg działań niepożądanych.
