Choroba afektywna dwubiegunowa

1. Profil jednostki

1.1. Definicja i kryteria

Chorobę definiuje występowanie co najmniej jednego epizodu manii lub hipomanii, zwykle na przemian z epizodami depresyjnymi. Sama depresja, nawet nawracająca i ciężka, nie wystarcza do rozpoznania — i właśnie ta asymetria jest źródłem większości pomyłek diagnostycznych.

Na tej podstawie wyróżnia się dwa główne typy: typ I z pełnymi epizodami manii oraz typ II z hipomanią i epizodami depresyjnymi, często cięższymi i dłuższymi niż w typie I. Typ II bywa mylnie uznawany za postać łagodniejszą, podczas gdy obciążenie depresją jest w nim zwykle większe.

Osobno wymienia się cyklotymię — przewlekłe wahania nastroju o nasileniu niespełniającym kryteriów epizodów — oraz zaburzenia dwubiegunowe wywołane substancją lub chorobą somatyczną.

1.2. Epidemiologia i opóźnienie rozpoznania

Rozpowszechnienie w ciągu życia szacuje się na 1–2% dla typu I i podobnie dla typu II, przy czym oba płcie chorują z podobną częstością. Początek przypada zwykle na okres późnego dojrzewania i wczesnej dorosłości.

Cechą wyróżniającą tę chorobę jest wieloletnia zwłoka w rozpoznaniu, a jej przyczyny są zrozumiałe, gdy przyjrzeć się obrazowi klinicznemu:

• Chory zgłasza się w depresji, bo to ona przynosi cierpienie; hipomania bywa wspominana jako „okres dobrej formy”
• Hipomania nie jest odczuwana jako choroba — poprawia nastrój, zwiększa energię i pewność siebie
• Otoczenie zauważa zmianę wcześniej niż sam chory, ale rzadko wiąże ją z chorobą
• Objawy początkowe bywają przypisywane cechom charakteru albo używaniu substancji

Konsekwencją jest leczenie prowadzone przez lata jak w depresji jednobiegunowej, co — jak opisano w sekcji 3.2 — może pogorszyć przebieg przez wywołanie zmiany fazy lub przyspieszenie cykli.

1.3. Przebieg

Przebieg jest przewlekły i nawrotowy, a między epizodami występują okresy remisji o różnej pełności. Znaczną część czasu choroby zajmują objawy depresyjne o niepełnym nasileniu, które w największym stopniu odpowiadają za ograniczenie funkcjonowania — bardziej niż spektakularne epizody manii.

Czynniki pogarszające rokowanie to wczesny początek, częste nawroty, przebieg z szybką zmianą faz, współistniejące używanie substancji oraz nieregularny rytm dobowy. Ryzyko samobójstwa jest w tej grupie wyraźnie podwyższone, a najwyższe przypada na epizody mieszane i wczesny okres po hospitalizacji.

Osobnym problemem jest obciążenie somatyczne. Skrócenie oczekiwanej długości życia wynika w tej chorobie w znacznej mierze z chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych, do których przyczyniają się zarówno tryb życia, jak i działania niepożądane leków [5].

2. Mechanizmy

2.1. Podłoże genetyczne i rodzinne

Choroba afektywna dwubiegunowa należy do zaburzeń psychicznych o najsilniejszym uwarunkowaniu rodzinnym; odziedziczalność szacowana w badaniach bliźniąt sięga 60–80%. Nie oznacza to jednak dziedziczenia jednogenowego — udział ma wiele wariantów o niewielkim efekcie każdy.

Znaczenie praktyczne tej wiedzy jest ograniczone, ale realne. Wywiad rodzinny w kierunku choroby dwubiegunowej u osoby zgłaszającej się z depresją jest jedną z ważniejszych przesłanek ostrożności przy wyborze leczenia — obok wczesnego początku, licznych krótkich epizodów i objawów psychotycznych.

Badania genetyczne nie mają obecnie zastosowania diagnostycznego. Warianty wykrywane w badaniach asocjacyjnych obejmują między innymi geny kanałów wapniowych, co łączy tę chorobę z zagadnieniami omówionymi w haśle o sygnalizacji wapniowej, lecz przekłada się na razie na hipotezy, a nie na postępowanie.

2.2. Rytm okołodobowy jako oś choroby

Zaburzenia snu i rytmu dobowego są w tej chorobie zjawiskiem szczególnym: występują nie tylko w epizodach, lecz także w remisji, a przede wszystkim poprzedzają nawroty.

Zależność jest dwukierunkowa i to czyni ją mechanizmem, a nie objawem:

• Skrócenie snu wyzwala manię — jest to jedna z najlepiej udokumentowanych zależności w psychiatrii; dotyczy również snu skróconego z przyczyn zewnętrznych, jak podróż ze zmianą stref czasowych czy praca zmianowa. Niedobór snu zmienia przy tym również gospodarkę hormonalną i metaboliczną [7], co łączy ten mechanizm z obciążeniem somatycznym opisanym w sekcji 2.4
• Mania sama skraca sen, zamykając pętlę dodatniego sprzężenia
• W depresji rytm bywa przesunięty lub spłaszczony, a sen wydłużony przy jednoczesnym poczuciu niewyspania

Wnioski praktyczne wynikają wprost. Regularność pór snu i posiłków jest w tej chorobie elementem leczenia, a nie zaleceniem ogólnym, a interwencje ukierunkowane na rytm mają udokumentowaną skuteczność: w badaniu z randomizacją obejmującym 88 chorych z zaburzeniami afektywnymi i ADHD połączenie terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności z chronoterapią poprawiło jakość snu, zmniejszyło nasilenie bezsenności i podniosło poczucie zdrowia w porównaniu z samą edukacją o higienie snu [2].

2.3. Neuroprzekaźnictwo i sygnalizacja wewnątrzkomórkowa

Klasyczne modele oparte na niedoborze lub nadmiarze pojedynczego przekaźnika okazały się niewystarczające. Współczesne ujęcie kładzie nacisk na niestabilność regulacji — nadmierną zmienność, a nie stałe przesunięcie w jedną stronę.

Uczestniczą w niej co najmniej trzy poziomy. Na poziomie przekaźników opisywano nadmierną reaktywność układu dopaminergicznego w manii i jego osłabienie w depresji oraz zaburzoną regulację noradrenergiczną wywodzącą się z miejsca sinawego [3]. Na poziomie wewnątrzkomórkowym wskazuje się na szlaki przekaźników drugiego rzędu i kinazę GSK-3, hamowaną przez lit. Na poziomie sieci — na zaburzone połączenia między korą przedczołową a układem limbicznym.

Farmakologia dostarcza tu argumentu pośredniego, ale mocnego: lit działa na szlaki wewnątrzkomórkowe, a nie na pojedynczy receptor, i pozostaje najskuteczniejszym lekiem w profilaktyce nawrotów [1]. Wskazuje to na zaburzenie regulacji na poziomie komórkowym, nie na prosty niedobór przekaźnika.

2.4. Obciążenie somatyczne

Chorzy na chorobę dwubiegunową żyją średnio krócej, a główną przyczyną nie są samobójstwa, lecz choroby sercowo-naczyniowe i metaboliczne [5]. Składa się na to kilka czynników działających jednocześnie.

Pierwszym są działania niepożądane leków: część leków przeciwpsychotycznych i stabilizatorów nastroju powoduje przyrost masy ciała, insulinooporność i dyslipidemię. Drugim — tryb życia w przebiegu choroby: nieregularne posiłki, mniejsza aktywność w depresji, częstsze palenie tytoniu. Trzecim — przewlekły odczyn zapalny, opisywany w tej grupie i wiązany z objawami motywacyjnymi [4].

Wniosek praktyczny jest jednoznaczny i bywa pomijany: monitorowanie masy ciała, glikemii i lipidogramu należy do standardu opieki psychiatrycznej w tej chorobie, a nie do zaleceń dodatkowych.

2.5. Czynniki wyzwalające epizody

Wiersz drugi jest podstawą ostrzeżeń powtarzanych w tym haśle. Wszystko, co działa przeciwdepresyjnie lub pobudzająco, może u osoby z tą chorobą wywołać zmianę fazy — niezależnie od tego, czy jest lekiem na receptę, czy preparatem ziołowym.

3. Rozpoznanie i postępowanie

3.1. Rozpoznanie i różnicowanie

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie obejmującym całe życie, a nie na ocenie stanu bieżącego. Ponieważ hipomania rzadko bywa zgłaszana samorzutnie, konieczne jest pytanie o nią wprost oraz — za zgodą chorego — rozmowa z osobą bliską.

Przesłanki przemawiające za dwubiegunowością u osoby zgłaszającej się z depresją:

• Wczesny początek choroby, przed 25. rokiem życia
• Liczne, krótkie epizody depresyjne o nagłym początku i końcu
• Depresja z nadmierną sennością i wzmożonym apetytem (obraz atypowy)
• Objawy psychotyczne w przebiegu depresji
• Zmiana nastroju lub pobudzenie po lekach przeciwdepresyjnych w przeszłości
• Wywiad rodzinny w kierunku choroby dwubiegunowej
• Depresja poporodowa w wywiadzie

Różnicowanie obejmuje przede wszystkim depresję jednobiegunową, a ponadto zaburzenia osobowości z chwiejnością afektywną, ADHD u dorosłych, zaburzenia wywołane substancjami oraz przyczyny somatyczne: nadczynność tarczycy, stosowanie glikokortykosteroidów i choroby neurologiczne. Ostatnia grupa wymaga uwagi zwłaszcza przy pierwszym epizodzie w wieku późniejszym.

3.2. Leczenie farmakologiczne

Leczenie prowadzi lekarz psychiatra, a hasło encyklopedyczne opisuje wyłącznie zasady ogólne, bez dawkowania.

Dwie uwagi wymagają podkreślenia. Po pierwsze, lit u osób starszych pozostaje leczeniem pierwszego wyboru, przy niższym docelowym zakresie stężeń; przegląd danych wskazuje, że obawa o przyszłe pogorszenie czynności nerek nie powinna być sama w sobie powodem niestosowania tego leku [1]. Po drugie, największym zagrożeniem jest przerwanie leczenia w okresie dobrego samopoczucia — nawrót jest wtedy regułą, a nie wyjątkiem.

3.3. Psychoedukacja i praca nad rytmem

Oddziaływania niefarmakologiczne mają w tej chorobie udokumentowaną skuteczność i nie są dodatkiem do leczenia.

Psychoedukacja — chorego i jego bliskich — obejmuje rozpoznawanie objawów zwiastunowych, plan działania na wypadek ich wystąpienia oraz wiedzę o czynnikach wyzwalających. Wczesne rozpoznanie zwiastunów manii pozwala na interwencję, zanim epizod się rozwinie.

Praca nad regularnością rytmu obejmuje stałe pory snu, posiłków i aktywności. Podejście to opiera się wprost na mechanizmie z sekcji 2.2, a jego skuteczność w poprawie snu i samopoczucia wykazano w badaniu z randomizacją [2].

Terapia poznawczo-behawioralna i terapia rodzinna zmniejszają ryzyko nawrotu i poprawiają współpracę w leczeniu. Warto zauważyć, że w tej chorobie skuteczność oddziaływań psychologicznych mierzy się przede wszystkim liczbą nawrotów, a nie doraźną poprawą nastroju.

Osobno należy wymienić kierunki obiecujące, lecz niesprawdzone. Metaanaliza badań nad psychoterapią wspomaganą substancjami psychodelicznymi wykazała duże efekty w zaburzeniach depresyjnych i lękowych, przy istotnych ograniczeniach metodologicznych [6]; w chorobie dwubiegunowej substancje te są jednak przedmiotem szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko wywołania manii lub psychozy i chorzy ci byli z tych badań zwykle wykluczani.

3.4. Jak zbadać

Reguła praktyczna: u każdej osoby z depresją należy zapytać o epizody podwyższonego nastroju, zanim rozpocznie się leczenie przeciwdepresyjne. Pominięcie tego pytania jest najczęstszą przyczyną wieloletniego błędnego leczenia.

3.5. Modyfikacja behawioralna

• Stałe pory snu i wstawania, także w dni wolne — element leczenia, nie zalecenie ogólne [2]
• Unikanie sytuacji skracających sen: pracy zmianowej, nocnych podróży, nagłych zmian rytmu
• Ograniczenie alkoholu i substancji psychoaktywnych — pogarszają przebieg i zacierają obraz
• Ograniczenie kofeiny, zwłaszcza w okresach zwiastunowych
• Regularna aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności; unikanie skrajnych obciążeń w fazie wzmożonego napędu
• Prowadzenie dzienniczka nastroju i snu — najprostsze narzędzie wykrywania zwiastunów
• Plan działania na wypadek nawrotu, ustalony wcześniej z lekarzem i osobą bliską

3.6. Wsparcie suplementacyjne

⚠ Zastrzeżenie o szczególnym znaczeniu. Jest to jedno z nielicznych haseł, w których suplementacja bywa bezpośrednio szkodliwa. Substancje o działaniu przeciwdepresyjnym lub pobudzającym mogą wywołać zmianę fazy w manię, a preparaty wpływające na metabolizm wątrobowy zmieniają stężenia leków stabilizujących nastrój. Żadna pozycja poniżej nie zastępuje leczenia, a część wymaga wprost odradzenia.

Cztery uwagi praktyczne.

1. Dziurawiec jest w tej chorobie preparatem o największym potencjale szkody — łączy działanie przeciwdepresyjne z silnym wpływem na metabolizm leków, przez co może jednocześnie wywołać zmianę fazy i obniżyć stężenie leku stabilizującego.
2. Preparaty litu dostępne jako suplementy nie są odpowiednikiem leczenia litem. Dawki są nieporównywalne, a leczenie wymaga monitorowania stężenia we krwi, czynności nerek i tarczycy [1].
3. Melatonina jest jedyną pozycją tej tabeli działającą zgodnie z mechanizmem choroby, ponieważ dotyczy rytmu okołodobowego [2]; nie zastępuje jednak leczenia.
4. Każdy preparat wymaga zgłoszenia lekarzowi prowadzącemu, ponieważ interakcje z lekami stabilizującymi nastrój bywają istotne klinicznie, a zmiana fazy może nastąpić w ciągu dni.

4. Karta praktyczna

Jak to zbadać

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie obejmującym całe życie, z pytaniem o epizody podwyższonego nastroju zadanym wprost, oraz — za zgodą chorego — na wywiadzie od osoby bliskiej. Kwestionariusze przesiewowe służą wyłącznie przesiewowi. Przy leczeniu litem monitoruje się jego stężenie, kreatyninę z eGFR, TSH i wapń [1]. Niezależnie od leczenia ocenia się masę ciała, obwód talii, glikemię i lipidogram, ponieważ obciążenie metaboliczne odpowiada w tej chorobie za znaczną część skrócenia długości życia [5]. Dzienniczek nastroju i snu jest najprostszym narzędziem wykrywania zwiastunów nawrotu.

Na co uważać

• U każdej osoby z depresją należy zapytać o epizody podwyższonego nastroju przed rozpoczęciem leczenia przeciwdepresyjnego.
• Leki przeciwdepresyjne stosowane bez stabilizatora mogą wywołać manię lub przyspieszyć cykle.
• Skrócenie snu jest najlepiej udokumentowanym czynnikiem wyzwalającym manię — dotyczy też podróży i pracy zmianowej.
• Dziurawiec łączy działanie przeciwdepresyjne z silną indukcją enzymów wątrobowych i może jednocześnie wywołać zmianę fazy i obniżyć stężenie leku.
• SAM-e, 5-HTP, tryptofan oraz preparaty pobudzające niosą ryzyko zmiany fazy.
• Preparaty litu sprzedawane jako suplementy nie są odpowiednikiem leczenia litem.
• Przerwanie leczenia w okresie dobrego samopoczucia jest najczęstszą przyczyną nawrotu.
• Epizody mieszane wiążą się z najwyższym ryzykiem samobójczym i wymagają pilnej oceny psychiatrycznej.