Erekcja i zaburzenia erekcji

1. Profil procesu

1.1. Definicja i znaczenie biologiczne

Erekcja to przejściowe usztywnienie prącia wynikające ze zwiększonego napływu krwi do ciał jamistych przy jednoczesnym ograniczeniu jej odpływu żylnego. Zjawisko ma charakter odruchu naczyniowego sterowanego przez układ nerwowy, a jego istotą jest zmiana napięcia mięśni gładkich — najpierw ich rozkurcz, a po zakończeniu reakcji ponowny skurcz.

Rozróżnienie między mechanizmem naczyniowym a mięśniowym nie jest szczegółem terminologicznym. Prącie człowieka nie zawiera kości ani mięśnia szkieletowego, który usztywniałby je czynnie, więc sztywność powstaje wyłącznie z ciśnienia krwi uwięzionej w przestrzeniach jamistych — a stąd wniosek, że każdy stan pogarszający czynność naczyń pogarsza erekcję.

Prawidłowa reakcja wymaga przy tym jednoczesnego zadziałania układu nerwowego, śródbłonka i hormonów płciowych, a uszkodzenie każdego z tych elementów daje ten sam objaw — dlatego ustalenie przyczyny wymaga postępowania różnicowego, a nie pojedynczego badania.

1.2. Budowa — elementy biorące udział

Prącie zawiera trzy podłużne struktury gąbczaste. Dwa ciała jamiste leżą grzbietowo i odpowiadają za sztywność, natomiast ciało gąbczaste otacza cewkę moczową i pozostaje mniej napięte, aby zachować jej drożność.

Kluczem do zrozumienia mechanizmu jest osłonka biaława. Ponieważ nie daje się rozciągnąć powyżej pewnej objętości, pęczniejące ciała jamiste uciskają na nią cienkościenne żyły odprowadzające — odpływ zostaje więc zamknięty biernie, przez samo wypełnienie, bez udziału zastawki czy zwieracza. Zjawisko to nazywa się mechanizmem żylno-okluzyjnym, a jego uszkodzenie powoduje wzwód niepełny mimo prawidłowego napływu krwi.

1.3. Rys historyczny

Do lat osiemdziesiątych XX wieku zaburzenia erekcji uznawano w większości za problem psychologiczny. Zmianę przyniosło wykazanie, że wstrzyknięcie substancji rozkurczających mięśnie gładkie bezpośrednio do ciał jamistych wywołuje wzwód niezależnie od stanu psychicznego — mechanizm okazał się więc naczyniowy i dający się uruchomić farmakologicznie.

Drugim przełomem było odkrycie roli tlenku azotu jako przekaźnika rozkurczającego naczynia, uhonorowane Nagrodą Nobla w 1998 roku. W tym samym roku dopuszczono do obrotu sildenafil, pierwszy doustny inhibitor fosfodiesterazy typu 5, opracowywany pierwotnie w programie badań nad chorobą wieńcową. Kolejność ta wskazuje na wspólne podłoże naczyniowe obu stanów, a jej następstwem była zmiana proporcji rozpoznań: podłoże psychogenne przesunęło się na dalszy plan wobec przyczyn naczyniowych i metabolicznych.

1.4. Etapy reakcji

Reakcja przebiega w kilku fazach, a ich rozdzielenie ma znaczenie diagnostyczne, ponieważ zaburzenie może dotyczyć tylko jednej z nich. W spoczynku mięśnie gładkie pozostają w stałym skurczu, a przepływ jest minimalny. Faza napełniania polega na ich rozkurczu i wzroście napływu tętniczego, po czym uruchomienie mechanizmu żylno-okluzyjnego podnosi ciśnienie w ciałach jamistych do wartości zbliżonej do rozkurczowego ciśnienia tętniczego. Krótka faza sztywności, w której skurcz mięśni krocza podnosi je jeszcze wyżej, kończy się detumescencją.

Warto zauważyć, że utrzymanie wzwodu jest osobnym zadaniem niż jego uzyskanie. Mężczyzna z prawidłowym napływem tętniczym, lecz nieszczelnym mechanizmem żylnym, uzyskuje wzwód, którego nie utrzymuje — objaw ten kieruje diagnostykę w stronę oceny odpływu, a nie ogólnej oceny naczyń.

2. Mechanizmy i funkcje

2.1. Sterowanie nerwowe

Sygnał inicjujący pochodzi z dwóch źródeł, które w warunkach prawidłowych działają łącznie, lecz w chorobie dają się rozdzielić.

Droga psychogenna rozpoczyna się w ośrodkach mózgowia — przede wszystkim w polu przedwzrokowym przyśrodkowym i jądrze przykomorowym podwzgórza — i biegnie do ośrodka piersiowo-lędźwiowego rdzenia kręgowego. Pobudzenie wzrokowe, wyobrażeniowe i emocjonalne działa właśnie tą drogą, w której przekaźnikami pobudzającymi są dopamina i oksytocyna, a hamującym — serotonina. Zależność ta tłumaczy częste zaburzenia seksualne przy lekach nasilających przekaźnictwo serotoninowe.

Droga odruchowa wychodzi z ośrodka krzyżowego i jest uruchamiana przez bodźce czuciowe z okolicy narządów płciowych, bez udziału mózgowia. U mężczyzn z przerwaniem ciągłości rdzenia powyżej tego poziomu wzwody odruchowe bywają zachowane, mimo że pobudzenie psychiczne nie wywołuje reakcji.

Włókna przywspółczulne działają prowzwodowo, natomiast układ współczulny utrzymuje stały skurcz mięśni gładkich i kończy reakcję. Przewaga aktywności współczulnej — w stresie, lęku przed niepowodzeniem, po stymulantach — hamuje wzwód mechanizmem czysto fizjologicznym, dającym się prześledzić molekularnie.

2.2. Szlak tlenku azotu i cGMP

Zakończenia nerwowe uwalniają tlenek azotu, wytwarzany przez neuronalną syntazę NO, a wzrost przepływu krwi pobudza dodatkowo śródbłonkową postać enzymu. Powstaje w ten sposób sprzężenie dodatnie: sygnał nerwowy rozpoczyna rozkurcz, a rozkurcz uruchamia jego wzmocnienie ze strony śródbłonka [1].

Tlenek azotu przenika do komórki mięśnia gładkiego i pobudza cyklazę guanylanową rozpuszczalną, która wytwarza cykliczny GMP. Ten z kolei aktywuje kinazę białkową G, obniżającą stężenie wapnia w cytoplazmie — a to właśnie spadek wapnia rozkurcza mięsień [1].

Przekaźnik jest rozkładany przez fosfodiesterazę typu 5, enzym występujący w ciałach jamistych w dużym stężeniu. Zahamowanie go przedłuża działanie cGMP, ale nie zastępuje sygnału początkowego — z czego wynika najczęściej pomijana właściwość tej grupy leków: bez pobudzenia seksualnego i bez uwolnienia tlenku azotu inhibitor PDE5 nie wywołuje wzwodu [10]. Ta sama zależność wyjaśnia najgroźniejszą interakcję w całej dziedzinie: azotany stosowane w chorobie wieńcowej są donorami tlenku azotu, więc podane razem z inhibitorem PDE5 podnoszą stężenie cGMP w całym łożysku naczyniowym, prowadząc do gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego.

2.3. Mechanizmy przeciwstawne — utrzymanie skurczu

W stanie spoczynku mięśnie gładkie ciał jamistych pozostają w stałym skurczu, a jego podtrzymywanie jest procesem czynnym. Główne role pełnią tu noradrenalina działająca na receptory α-adrenergiczne oraz endotelina-1 wydzielana przez śródbłonek. Osobne znaczenie ma szlak RhoA/ROCK, który zwiększa wrażliwość aparatu kurczliwego na wapń — mięsień pozostaje wtedy skurczony przy niższym stężeniu jonu. Nadmierna aktywność tego szlaku jest jednym z ustalonych mechanizmów zaburzeń erekcji w cukrzycy i nadciśnieniu, opisywanym obok stresu oksydacyjnego, układu renina–angiotensyna i cytokin zapalnych [1].

Zestawienie obu grup mechanizmów wyjaśnia, dlaczego zaburzenia erekcji tak często towarzyszą chorobom metabolicznym: przewlekłe zapalenie i stres oksydacyjny osłabiają szlak rozkurczowy i wzmacniają skurczowy jednocześnie, aż sygnał nerwowy przestaje wystarczać.

2.4. Śródbłonek i testosteron

Zaburzenie erekcji o podłożu naczyniowym jest w istocie miejscowym objawem uogólnionej dysfunkcji śródbłonka — stanu, w którym naczynie traci zdolność do rozkurczu zależnego od tlenku azotu [3]. Obserwacja ta stanowi podstawę traktowania objawu jako sygnału ostrzegawczego, opisanego w sekcji 3.3.

Testosteron oddziałuje na ten sam mechanizm kilkoma drogami: reguluje ekspresję i aktywność syntazy tlenku azotu, wpływa na stężenie ADMA — asymetrycznej dimetyloargininy, naturalnego inhibitora tego enzymu — a także na sprawność komórek progenitorowych śródbłonka, uczestniczących w jego naprawie [4]. Praktycznym następstwem jest to, że przy głębokim niedoborze testosteronu inhibitory PDE5 działają słabiej, a wyrównanie niedoboru bywa warunkiem uzyskania odpowiedzi. Nie znaczy to jednak, że niedobór androgenów jest częstą przyczyną zaburzeń erekcji — pozostaje przyczyną rzadszą niż naczyniowa, wymagającą potwierdzenia badaniem, a nie zakładaną z góry.

2.5. Detumescencja i okres refrakcji

Zakończenie reakcji następuje przez wyrzut noradrenaliny, rozkład cGMP i powrót skurczu mięśni gładkich, co otwiera odpływ żylny. Po wytrysku dołącza się działanie prolaktyny i serotoniny, wiązane z okresem refrakcji. Zależność ta wyjaśnia część zaburzeń polekowych, ponieważ leki przeciwpsychotyczne podnoszą stężenie prolaktyny przez zahamowanie przekaźnictwa dopaminowego. Hiperprolaktynemia obniża zarazem libido i stężenie testosteronu, dlatego jej oznaczenie należy do podstawowej diagnostyki przy współistnieniu obu objawów.

3. Zaburzenia i modyfikacja

3.1. Definicja i epidemiologia zaburzeń erekcji

Zaburzenia erekcji rozpoznaje się przy utrzymującej się niezdolności do uzyskania lub utrzymania wzwodu wystarczającego do odbycia satysfakcjonującego stosunku. Kryterium obejmuje trwałość objawu — pojedyncze niepowodzenia mieszczą się w zmienności fizjologicznej i nie stanowią choroby.

Częstość zależy od wieku i chorób współistniejących: w populacji ogólnej podaje się przedziały od kilkunastu do ponad połowy mężczyzn w kolejnych grupach wiekowych, a wśród osób z chorobami przewlekłymi wartości są wyraźnie wyższe [6].

Do oceny nasilenia służy kwestionariusz IIEF oraz jego skrócona postać IIEF-5, stosowane zarówno w praktyce, jak i jako punkt końcowy badań klinicznych. Znajomość tego narzędzia ułatwia interpretację doniesień o suplementach, ponieważ wyniki podawane są zwykle jako różnica punktów w tej skali — a różnica poniżej progu istotności klinicznej nie oznacza zmiany odczuwalnej przez pacjenta.

3.2. Przyczyny i ich rozdzielanie

Przyczyny dzieli się na kilka grup, przy czym u jednego mężczyzny często współistnieje kilka z nich.

Najprostszym narzędziem różnicującym pozostaje ocena wzwodów nocnych i porannych. Ich zachowanie świadczy o sprawności mechanizmu naczyniowego i nerwowego, przesuwając podejrzenie w stronę przyczyny psychogennej; ich zanik przemawia za podłożem organicznym. Wywiad rozstrzyga tu więcej niż badania dodatkowe.

Osobną kategorią jest jatrogenne uszkodzenie nerwów przy operacjach miednicy, przede wszystkim przy usunięciu gruczołu krokowego. Postępowanie zwane rehabilitacją prącia miało temu zapobiegać, jednak badania z dobrą metodyką nie potwierdziły, by regularne przyjmowanie inhibitora PDE5 chroniło tkankę [10].

3.3. Zaburzenia erekcji jako marker chorób sercowo-naczyniowych

Najważniejsza klinicznie treść tego hasła nie dotyczy sfery seksualnej. Zaburzenia erekcji o podłożu naczyniowym poprzedzają rozpoznanie choroby wieńcowej o kilka lat i stanowią niezależny czynnik ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności [2].

Postulowane wyjaśnienie odwołuje się do średnicy naczyń: tętnice prącia są węższe od wieńcowych, więc blaszka miażdżycowa o tej samej grubości ogranicza w nich przepływ wcześniej. Objaw seksualny jest zatem wczesnym oknem diagnostycznym, a nie osobną chorobą — i tak też traktują go współczesne opracowania, zalecając ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego u każdego mężczyzny zgłaszającego się z tą dolegliwością [2].

Wniosek praktyczny wart jest podkreślenia wobec skali rynku preparatów „na potencję”: samodzielne leczenie objawu suplementem oznacza rezygnację z badania, które mogłoby wykryć chorobę wieńcową, cukrzycę lub nadciśnienie w fazie bezobjawowej. Utrata tej możliwości jest poważniejszym następstwem niż nieskuteczność samego preparatu.

3.4. Jak zbadać

Reguła porządkująca: rozpoznanie ustala wywiad, a badania służą wskazaniu przyczyny i ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego.

3.5. Modyfikacja behawioralna i dietetyczna

Postępowanie niefarmakologiczne ma w tym zaburzeniu podstawę dowodową mocniejszą niż jakikolwiek preparat z katalogu suplementów.

• Wysiłek tlenowy — metaanaliza jedenastu badań z randomizacją wykazała poprawę wyniku IIEF-EF średnio o 2,8 punktu w porównaniu z brakiem ćwiczeń, przy czym korzyść rosła wraz z ciężkością zaburzenia: 2,3 punktu przy postaci łagodnej, 3,3 przy umiarkowanej i 4,9 przy ciężkiej [5]. Interwencje obejmowały zwykle 30–60 minut aktywności trzy do pięciu razy w tygodniu przez około pół roku [6]
• Redukcja nadmiernej masy ciała — poprawia czynność śródbłonka, zmniejsza zapalenie i podnosi stężenie testosteronu
• Zaprzestanie palenia tytoniu — palenie uszkadza śródbłonek i zmniejsza dostępność tlenku azotu
• Wyrównanie cukrzycy i nadciśnienia — obie choroby nasilają szlak RhoA/ROCK i stres oksydacyjny [1]
• Ograniczenie alkoholu — przewlekłe spożywanie uszkadza nerwy obwodowe i obniża stężenie testosteronu
• Leczenie bezdechu sennego oraz przegląd leków — zmiana preparatu wywołującego objaw bywa skuteczniejsza niż dodanie kolejnego

Zastrzeżenie metodologiczne: poprawa po wysiłku tlenowym jest istotna statystycznie, ale jej wielkość mieści się poniżej progów przyjmowanych za istotne klinicznie dla tej skali, co przemawia raczej za zapobiegawczą niż leczniczą wartością ćwiczeń [6]. Tę samą miarę stosuje się niżej wobec suplementów.

3.6. Wsparcie suplementacyjne

Zastrzeżenie o zasadniczym znaczeniu. Jest to kategoria rynku o najwyższym udokumentowanym odsetku fałszerstw. W analizie 91 próbek preparatów sprzedawanych jako „ziołowe” lub „naturalne” 74 (81%) zawierały niezadeklarowane inhibitory fosfodiesterazy typu 5, przy czym 18 próbek zawierało ponad 110% najwyższej zarejestrowanej dawki leku, a tylko 14 ostrzegało przed jednoczesnym stosowaniem azotanów [7]. Przegląd 362 produktów potwierdził ten obraz: 145 było zafałszowanych, najczęściej wśród sprzedawanych jako żywność [8].

Odrębnym problemem jest skład produktów niezafałszowanych: analiza rynku włoskiego wykazała, że 20 z 25 preparatów (80%) nie zawierało żadnego składnika w dawce, przy której wykazano jakiekolwiek działanie [9].

Trzy uwagi praktyczne.

1. Żeń-szeń jest jedyną pozycją z dowodem na poziomie przeglądu Cochrane — i wynik tego przeglądu jest umiarkowanie zniechęcający. Poprawa o 3,52 punktu przy progu istotności klinicznej wynoszącym 4 oznacza zmianę mniejszą niż uzyskiwana regularnym wysiłkiem tlenowym u mężczyzn z cięższymi zaburzeniami [5, 11].
2. Zafałszowanie preparatów inhibitorami PDE5 jest zagrożeniem realnym, nie teoretycznym. Konsekwencje dotyczą przede wszystkim mężczyzn przyjmujących azotany z powodu choroby wieńcowej — czyli tej grupy, w której zaburzenia erekcji występują najczęściej.
3. Preparaty przyjmowane samodzielnie opóźniają rozpoznanie przyczyny, a bywa nią choroba układu krążenia w fazie jeszcze bezobjawowej [2].

4. Karta praktyczna

Jak to zbadać

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i kwestionariuszu IIEF-5, a kluczowym pytaniem różnicującym pozostaje obecność wzwodów nocnych i porannych. Zestaw badań podstawowych obejmuje glikemię lub HbA1c, lipidogram i pomiar ciśnienia tętniczego — nie w celu wyjaśnienia objawu, lecz oceny ryzyka sercowo-naczyniowego [2]. Przy obniżonym libido dołącza się dwukrotne poranne oznaczenie testosteronu całkowitego oraz prolaktynę i TSH, a w każdym przypadku — przegląd przyjmowanych leków.

Na co uważać

• Zaburzenie erekcji bywa pierwszym objawem choroby wieńcowej — wyprzedza jej rozpoznanie o kilka lat [2].
• Inhibitory PDE5 nie wywołują wzwodu bez pobudzenia seksualnego; pozorna nieskuteczność wynika często z tego nieporozumienia [10].
• Łączenie inhibitorów PDE5 z azotanami grozi gwałtownym spadkiem ciśnienia tętniczego — dotyczy to również dawek ukrytych w preparatach „ziołowych” [7].
• 81% badanych preparatów „naturalnych na potencję” zawierało niezadeklarowany lek, a 80% suplementów tej kategorii nie ma składu pozwalającego oczekiwać działania [7, 9].
• Zachowane wzwody nocne przemawiają za podłożem psychogennym i zmieniają kierunek postępowania.
• Leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne i opioidy są częstą i odwracalną przyczyną objawu.